Работа с электрокардиографом

Съемка ЭКГ с помощью дефибриллятора

EKG World Encyclopedia
http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/egcyhome.html
Картинки. Читай, интерпретируй.
Super EKG Puzzler
http://sprojects.mmi.mcgill.ca/heart/puz990914r1.html
Картинки. Тоже самое.

I. Общие положения
1. Чаще встречаются нарушения ритма, чем нарушения проводимости.
2. Предсердные экстрасистолы встречаются чаще желудочковых, обычно имеют функциональный генез.

3. Желудочковые экстрасистолы, как правило, органического происхождения.

4. Синдромы нарушения проводимости - чаще врожденные.

II. Гипертрофии отделов сердца
А. Правое предсердие (см. рис.)

1. Высокий (не менее 1,5 мм) заостренный зубец Р (P-pulmonale) в отведениях II, III, aVF и правых грудных отведениях (V3R, V1-2) при нормальной продолжительности
2. В отведении V1 преобладает первая положительная фаза зубца Р

В. Левое предсердие (см. рис.)

1. Двугорбый зубец Р шириной 0,11 сек, и более (P-mifrale) в отведениях I, aVL, V5-6
2. В отведении V1 доминирует отрицательная фаза зубца Р

С. Правый желудочек (см. рис.)

1. Вероятные признаки
а. У новорожденных
(1) Зубец Р более 2,5 мм
(2) Зубец R в V1 более 15 мм (qR, R в V,)

(3) Зубец S в V6 более 10 мм

(4) Зубец RaVR более 5 мм

(5) Отсутствует физиологическая инверсия зубца Т в V1-2 в течение первой недели жизни с сохранением положительного Т в V5-6

b. У детей старше 3 лет
(1) Форма rSR' в V, или rSr' при условии г'>г
(2) Зубец S в V5 больше зубца R в V5

(3) Угол альфа=+120 градусов

2. Косвенные признаки
а. ЭКГ-признаки гипертрофии левого предсердия
b. Полная или неполная блокада правой ножки пучка Гиса

с. Крупноволновая форма мерцательной аритмии

d. Увеличение времени активации правого желудочка в V1 более 0,03 сек.

D. Левый желудочек (см. рис.)

1. Вероятные признаки

а. ЭОС отклоняется влево более +30 градусов

b. Зубец R в V5 больше, чем в V4

с. qV6>3 мм или qV6=rV1

d. Зубец S в V1 более 20 мм

е. Отношение зубца R(V1) к зубцу S(V1) менее 1 (у новорожденных)

f. Зубец R в V6 более 15 мм

g. T(V1)>T(V6); RI>RIII<SIII;

h. Время внутреннеподобного отклонения V5-6>0,05 сек.

i. Значительная гипертрофия сопровождается снижением сегмента ST в 1 стандартном отведении, V4-6, двухфазным или отрицательным Т в этих отведениях

2. Наибольшее значение имеют:
а. Отклонение ЭОС влево
b. Амплитуда R в V5 больше чем в V4

с. Нарастание амплитуды R в V5-6, уменьшение - в V1-2, углубление зубца S в V1-2

А. Особенности ЭКГ у детей
1. Более короткая продолжительность зубцов и интервалов вследствие более быстрого проведения возбуждения по проводящей системе и миокарду - время проведения тем короче, чем младше ребенок.
2. Значительное колебание высоты зубцов. Абсолютная величина зубцов не имеет самостоятельного значения, важны их соотношения, особенно R/S.

3. Отклонение ЭОС вправо.

4. Форма комплекса QRS зависит от возраста:

а. Высота R увеличивается в 1 и уменьшается в III стандартном отведении.
b. Зубец S уменьшается в 1 и увеличивается в III стандартном отведении.

с. Высота зубца R в правых грудных отведениях уменьшается с возрастом, а S - увеличивается. В левых грудных отведениях R увеличивается, но менее значительно.

5. Форма комплекса QRS в III стандартном и правых грудных отведениях в виде букв «М» или «W» или в виде зазубренности на R и S, появление rSr' в V1 V2 y 4,5% детей.
6. Отрицательный зубец T в III стандартном и в грудных отведениях V1-V4.

7. Синусовая аритмия, более выраженная в дошкольном и младшем школьном возрасте.

В. Новорожденные (первые 4 недели жизни; см. рис.)

1. Брадикардия в первые часы жизни с последующим нарастанием и стабилизацией ЧСС (от 120 до 140 в минуту); P - заострен, продолжительность примерно =0.05 сек.
2. Низкий вольтаж комплекса QRS в первые дни жизни с последующим возрастанием его амплитуды; продолжительность 0,03-0,09 сек. Формы QRS в I- rS; II, III- Rs; V1-2 - Rs или RS; V5-6 - rS.

3. Углубление зубца Q в отведениях III, aVR, aVF.

4. Зубец Т двухфазный или отрицательный во II, III и V1-2 в остальных отведениях - положительный; в течение первых двух дней жизни - положительный в правых и отрицательный в левых грудных отведениях. После заращения боталлова протока становится отрицательным и в правых грудных отведениях.

5. Интервал QT - 0,22-0,32 c.

6. Отклонение ЭОС вправо (альфа=100-180°, примерно =150°).

С. Дети грудного возраста (1 месяц - 1 год; см. рис.)


1. Отклонение ЭОС вправо.

2. Урежение ЧСС (110-120 в минуту).

3. Глубокий зубец Q в III стандартном отведении и отсутствие его в правых грудных отведениях. Продолжительность зубцов: P- 0,07-0,08 сек.; PQ(PR) - 0,10-0,15 сек; QRS - 0,04-0,07 сек.

4. Характерное соотношение зубцов R и S в правых грудных отведениях R(V4 )>R(V5 )>R(V6) R(V1)>S(V1)

5. Как правило, зубец T отрицательный в III стандартном и правых грудных отведениях (иногда до V4).

D. Дети от 1 до 7 лет (см. рис.)


1. ЧСС 95-110 в минуту.

2. P- 0,07 сек.; PR(Q) - 0,11-0,16 сек. (=0,13); QRS - 0,05-0,08; QT - 0.27-0,34 сек.

3. Уменьшается высота зубца R в V1-2; зубец S в V1-2 увеличивается, в V5-6- уменьшается.

4. Форма QRS в грудных отведениях - RS.

5. Комплекс QRS часто имеет зазубренности, особенно в III стандартном и правых грудных отведениях.

6. Зубец T в III и V1-4 отрицательный до 3-4 лет, к 6-7 годам становится положительным в III стандартном отведении и V3-4

7. ЭОС - вертикальная, иногда промежуточная.

Е. Дети школьного возраста (7-14 лет; см. рис.)


1. Урежение сердечного ритма (ЧСС 70-90 в минуту), дыхательная аритмия.

2. Нормальное или вертикальное положение ЭОС.

3. Уменьшается амплитуда R в V1, V2, с одновременным уменьшением амплитуды S в отведениях V5, V6.

4. Переходная зона в V3-V4.

5. Отрицательный зубец T в III стандартном и V1-2, редко V1-4.

6. P- 0,08-0,10 сек.; PR(Q) - 0,14-0,18 сек.; QRS - 0,06-0,08 сек.; QT - 0,28-0,39 сек.

7. Увеличение амплитуды зубца R в I, II стандартных отведениях и S в III.

8. Зубец Q встречается непостоянно, чаще в III и V5; величина его уменьшается.

А. Экстрасистолы
1. Предсердные (см. рисунок )

а. Экстрасистолический комплекс содержит все зубцы ЭКГ

b. Зубец Р часто деформирован

с. Интервал PQ(PR) укорочен или удлинен

d. Комплекс QRS не изменен

е. Неполная компенсаторная пауза

2. Экстрасистолы из АВ-соединения (см. рисунок )

а. Отрицательный зубец Р в II, III, aVF отведениях и положительный - в aVR

b. Интервал PQ(PR) укорочен

с. Комплекс QRS мало изменен
d. Компенсаторная пауза чаще неполная

3. Желудочковые (см. рисунок )

а.Отсутствует зубец Р перед экстрасистолой

b. Деформация и уширение комплекса QRS

с. Смещение сегмента ST и зубца Т в сторону, противоположную основному зубцу комплекса QRS

d. Полная компенсаторная пауза

В. Пароксизмальная тахикардия
1. Предсердная (см. рисунок)

а. ЧСС более 150 в минуту (у новорожденных более 200)

b. Пароксизм включает не менее трех экстрасистолических сокращений

с. Комплексу QRS предшествует зубец Р

d.Интервал Р-ШР-К) - нормальный или удлинен

с. Вторичные изменения сегмента ST и зубца Т

2. Желудочковая (см. рисунок )

а. QRS - деформирован, уширен и напоминает блокаду ножки пучка Тиса

b. ЧСС 150-250 в 1 мин. с. Внезапное начало и окончание тахикардии d. Сливные желудочковые комплексы

с. Положительные зубцы Р следуют в более медленном (синусовом) ритме, нет четкой связи с комплексом QRS

С. Трепетание предсердий (см. рисунок )

1. Наличие волн трепетания FF (flutter- трепетание) в двух и более отведениях

2.Число волн FF от 250 до 350 в 1 минуту

3. Комплексы QRS - нормальные, уширены или деформированы

D. Мерцание (фибрилляция) предсердий (см. рисунок )

1. Наличие волн фибрилляции ff различной амплитуды и продолжительности (частота 400-600 в минуту)

2. Интервалы R-R различной продолжительности

Е. Трепетание желудочков (см. рисунок )

1. Деформация и уширение зубцов

2. Отсутствие изоэлектрической линии

3. Волны приблизительно одинаковой амплитуды с частотой более 250 в минуту

F. Фибрилляция (мерцание) желудочков (см. рисунок )

1. Невозможность идентификации зубцов

2. Разная амплитуда волн с частотой более 250 в минуту

VI. Синдромы преждевременного возбуждения желудочков

А. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (см. рисунок )

1. Укорочение интервала PQ(PR) менее 0,09 сек.

2. Уширение комплекса QRS более 0,10 сек.

3. Наличие дельта-волны

В. Синдром короткого интервала P-R (см. рис.)


1. Укорочение интервала PQ(PR) менее 0,08-0,09 сек.

2. QRS - менее 0,12 сек.

А. Синусовая тахикардия (см. рисунок )

1. Зубец Р - синусового происхождения.

2. Частота сердечных сокращений более 150 в минуту (у новорожденных - более 200)

3. Укорочение интервала Т-Р

4. QRS - не изменен

В. Синусовая брадикардия (см. рисунок)

1. Зубец Р - синусового происхождения.

2. Частота сердечных сокращений менее 80 в минуту (у новорожденных - менее 100)

3. Удлинение интервала T-P

4. QRS - не изменен

С. Синусовая аритмия (см. рисунок)

1. Зубец Р - синусового происхождения

2. Нерегулярный ритм (R-R - отличаются более, чем на 0,10 сек.)

3. QRS - не изменен.

D. Синдром слабости синусового узла (см. рисунок) Характерны:

1. Синусовая брадикардия, синдром брадикардии-тахикардии

2. Синоаурикулярная блокада

3. Асистолия

4. Пароксизмы фибрилляции предсердий на фоне синусовой брадикардии

5. Периоды остановки синусового узла с выскальзывающим ритмом

Е. Нижнепредсердный ритм (см. рисунок)

1. Отрицательные зубцы Р в отведениях II, III, aVF.

2. QRS - не изменен.

F. Ритмы атриовентрикулярного соединения (АВ-ритмы)
1. AB-ритм с предшествующим возбуждением предсердий (см. рисунок)

а. Отрицательный зубец Р
b. Зубец Р расположен перед комплексом QRS

2. AB-ритм с одновременным возбуждением предсердий (см. рисунок)

Зубец Р совпадает с комплексом QRS

3. AB-ритмы с предшествующим возбуждением желудочков (см. рисунок )


а. Отрицательный зубец Р

b. Зубец Р расположен после комплекса QRS

4. Идиовентрикулярный ритм (см. рисунок)

а. Редкий желудочковый ритм

b. Отсутствие зубца Р

с. Уширение и деформация комплекса QRS

А. Синоаурикулярная блокада (СА-блокада)
1. СА-блокада I степени на ЭКГ не регистрируется
2. СА-блокада II степени (см. рисунок )

Выпадение отдельных комплексов (появляются паузы, кратные продолжительности нормального интервала RR)

3. СА-блокада III степени - эктопические ритмы, исходящие из предсердий, АВ-соединения, желудочков

В. Атриовентрикулярная блокада (АВ-блокада)
1. АВ-блокада I степени (см. рисунок )

а. Р-синусового происхождения

b. Удлинение интервала PQ(PR) более 0,18 сек.

с. Комплекс QRS - не изменен

2. АВ-блокада II степени
а. Тип Мобитц-I с периодикой Самойлова-Венкебаха (см. рисунок )

Постепенное удлинение интервала PQ(PR) с последующим выпадением желудок вою комплекса. Следующий комплекс - не изменен.

b. Тип Мобитц II (см. рисунок )

Выпадение желудочковых комплексов после каждого одного-двух проведённых импульсов

3. АВ-блокада III степени (см. рисунок )

а. Отсутствует связь между предсердными зубцами Р и желудочковыми комплексами

b. Существование двух независимых ритмов (ритма предсердий и более редкого ритма желудочков)

С. Нарушения внутрижелудочковой проводимости (внутрижелудочковые блокады).
1. Блокада правой ножки пучка Гиса (информативны отведения V1, V2, V3R, aVR) (см. рисунок )

а. Длительность QRS более 0,10 сек, (у подростков - более 0,12 сек.)
b. Форма желудочковых комплексов в отведениях V1, V2, V3R, aVR - rSR', rsR', RsR', RSR'. rR'.

с. Время внутреннеподобного отклонения в этих отведениях более 0,04 сек.
d. Снижение сегмента ST и отрицательный зубец Т также в отведениях III, aVF.

е. Широкий зубец S в I стандартном отведении, aVL, V5-6 продолжительностью более 0,04 сек.

Неполная блокада правой ножки пучка Гиса в крайних правых грудных отведениях не приводит к значительному уширению желудочкового комплекса и может быть обнаружена у 15-20% здоровых детей.

2. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса (см. рисунок )

а. Отклонение ЭОС влево (альфа=-30° и более)

b. Комплекс qR в отведениях I и aVL, r в отведении aVR

с. Комплекс rS в отведениях II, III и aVF, Rs в отведениях V5-6.

d. QRS - нормальный или уширенный

3. Блокада задней ветви левой ножки пучка Гиса (см. рисунок )

а. Патологическое отклонение ЭОС вправо (а более +120°).

b. Форма желудочкового комплекса в I, aVL - rS, в III, aVF - qR.

с. Продолжительность комплекса QRS в пределах 0,08-0,11 сек.

4. Полная (двухпучковая) блокада левой ножки пучка Гиса (см. рисунок )

а. Уширение желудочкового комплекса до 0,12 сек.

b. Широкий и зазубренный зубец R в 1, aVL, V5, V6, смешение вниз сегмента ST с отрицательным асимметричным зубцом Т.

с. Широкий и зазубренный S либо QS в V1, V2, Ill, aVF с подъемом сегмента ST над изолинией и высоким асимметричным Т.

d. Время активации в отведениях V5, V6 более 0,06 сек.