Программа обследования пациентов с ALTE Исследование Предполагаемые нарушения
Рентгенография грудной клетки* Инфекции, кардиомегалия
Общий анализ крови* Инфекции, анемия
ЭКГ* Аритмии, изменения интервала QT
Электролиты, магний, кальций* Метаболические нарушения, дегидратация
Бикарбонат сыворотки* Гипоксия, ацидоз
Лактат сыворотки* Гипоксия, интоксикации (салицилаты, этиленгликоль, метанол, этанол)
Наследственные ферментопатии (нарушения углеводного обмена, окисления жирных кислот, множественный дефицит карбоксилаз, метилмалоновая ацидурия) Общий анализ мочи* Инфекции
Аммониемия Врожденные нарушения обмена, поражения печени
КЩС Ацидоз
Посев крови Сепсис
Нейровизуализация - КТ, МРТ Травмы, опухоли, врожденные аномалии
Печеночные пробы Нарушения функций печени
Люмбальная пункция Менингит
Мазок из носа на РС-вирус РС-вирусная инфекция
Аспират из носоглотки Инфекции верхних дыхательных путей
Микробиологическая серологическая диагностика коклюша Коклюш
Посев кала Инфекции
Токсикологический скрининг Случайная или преднамеренная интоксикация
Скрининг метаболитов в моче Диагностика врожденных обменных нарушений
Радиоизотопное исследование молока/pH-метрия Гастроэзофагальный рефлюкс
Радиозотопное исследование костей Наличие переломов
*- исследования, рассматриваемые некоторыми экспертами как диагностический минимум. [2-4]
Необходимо учитывать вероятность сочетанной патологии (например, наличие ГЭРБ и других желудочно-кишечных расстройств, или комбинации серологических маркеров коклюша и РС-инфекции [7, 16]). ALTE может отмечаться при синдроме жестокого обращения с ребенком и синдроме Мюнхгаузена by proxy. Последний может быть заподозрен при неоднократных обращениях родителей по поводу ALTE и отсутствии объективных признаков каких-либо нарушений. Заподозрить синдром Мюнхгаузена можно в случае, если обращающийся за помощью является единственным свидетелем событий; кроме того, он сам может предъявлять разнообразные вычурные жалобы.
Лечение
Необходимо обучение родителей пациентов с ALTE навыкам сердечно-легочной реанимации. В условиях стационара следует вести наблюдение за ребенком, в некоторых случаях возможно заметить нормальный «прерывистый» паттерн дыхания, ошибочно расцененный родителями как угроза жизни.
Дифференцированная терапия подбирается в зависимости от основного этиологического фактора.
При подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс необходима соответствующая коррекция, что приведет к прекращению эпизодов ALTE. К мерам предотвращения ГЭР относятся вертикальное положение ребенка после кормления, возвышенное положение головного конца кровати и/или положение ребенка на боку во время сна, использование более густых смесей. Медикаментозное лечение включает в себя Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. В тяжелых случаях возможна хирургическая коррекция (фундопликация) [19].
Несмотря на детальные обследования, у 50% детей с ALTE невозможно установить причину нарушений. Существуют рекомендации по применению домашнего кардиореспираторного мониторинга в этих случаях [1, 3, 20].
Прогноз
Прогноз зависит от причины ALTE. Так, у детей с неврологическими нарушениями (например, эпилепсией) прогноз хуже, в том числе за счет более высокой смертности, в сравнении с «идиопатическими» ALTE [4].
При анализе случаев СВДС предшествующие внезапной смерти ALTE выявлялись у 4-10%. Риск СВДС увеличивается при наличии у ребенка центральной гиповентиляции, судорог, нарушений сердечного ритма (в том числе синусовой брадикардии), синдрома WPW и удлинненного интервала QT [21].
В долгосрочной перспективе моторные и когнитивные функции детей с ALTE не отличаются от среднепопуляционных [22-26], хотя в одном исследовании [25] на протяжении 10-летнего наблюдения дети с ALTE в раннем возрасте демонстрировали агрессивность или были социально изолированы. Однако со временем эти черты самопроизвольно исчезли.
Спорные вопросы относительно связи ALTE и СВДС сохраняются, т.к. внезапная детская смерть может наступить и без каких-либо предшествующих нарушений. ALTE предшествуют внезапной смерти лишь приблизительно в 7% случаев [1]. Несмотря на усилия по предотвращению сна на животе, частота встречаемости ALTE не изменилась, в отличие от распространенности СВДС [28]. Тем не менее, у детей с ALTE СВДС встречается чаще, чем в среднем в популяции, что требует дальнейших исследований.
The Authors
KAREN L. HALL, M.D., is director of the Family Medicine Residency program at the University of Florida, Gainesville. She received her medical degree from Eastern Virginia Medical School, Norfolk, served an internship in pediatrics at Letterman Army Medical Center, San Francisco, and completed residency training in family medicine at the University of Florida, Gainesville.
BARRY ZALMAN, D.O., is clinical assistant professor in the Department of Community Health and Family Medicine at the University of Florida, Gainesville. He received his medical degree from the University of Health Sciences College of Osteopathic Medicine, Kansas City, Mo., served an osteopathic internship at Orlando General Hospital, and completed three years of a general surgical residency at Memorial Hospital in York, Pa., and a family medicine residency at the University of Florida, Gainesville.
Address correspondence to Karen L. Hall, M.D., University of Florida, 625 SW Fourth Ave., Gainesville, FL 32601. Reprints are not available from the authors.
REFERENCES
1. Infantile apnea and home monitoring. NIH Consens Statement 1986;6:1-10. Accessed online April 4, 2005, at: http://consensus.nih.gov/cons/058/058_statement.htm.
2. Kahn A. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr 2004;163:108-15.
3. Carroll JL. Apparent Life Threatening Event (ALTE) assessment. Pediatr Pulmonol Suppl 2004;26:108-9.
4. Brooks JG. Apparent life-threatening events and apnea of infancy. Clin Perinatol 1992;19:809-38.
5. Davies F, Gupta R. Apparent life threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J 2002;19:11-6.
6. Pitetti RD, Maffei F, Chang K, Hickey R, Berger R, Pierce MC. Prevalence of retinal hemorrhages and child abuse in children who present with an apparent life-threatening event. Pediatrics 2002;110:557-62.
7. Okada K, Miyako M, Honma S, Wakabayashi Y, Sugihara S, Osawa M. Discharge diagnoses in infants with apparent life-threatening event. Pediatr Int 2003;45:560-3.
8. Engelberts AC. The role of obstructive apnea in sudden infant death syndrome and apparent life threatening event. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995;32(suppl):S59-62.
9. Gray C, Davies F, Molyneux E. Apparent life-threatening events presenting to a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1999;15:195-9.
10. Altman RL, Brand DA, Forman S, Kutscher ML, Lowenthal DB, Franke KA, et al. Abusive head injury as a cause of apparent life-threatening events in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1011-5.
11. Goldhammer EI, Zaid G, Tal V, Jaffe M, Abinader EG. QT dispersion in infants with apparent life-threatening events syndrome. Pediatr Cardiol 2002;23:605-7.
12. Guilleminault C, Pelayo R, Leger D, Philip P. Apparent life-threatening events, facial dysmorphia and sleep-disordered breathing. Eur J Pediatr 2000;159:444-9.
13. Harrington C, Kirjavainen T, Teng A, Sullivan CE. Altered autonomic function and reduced arousability in apparent life-threatening event infants with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1048-54.
14. Hartmann H, Seidenberg J, Noyes JP, O'Brien L, Poets CF, Samuels MP, et al. Small airway patency in infants with apparent life-threatening events. Eur J Pediatr 1998;157:71-4.
15. Kurz R, Kenner T, Reiterer F, Schenkeli R, Haidmayer R, Stockler S, et al. Factors involved in the pathogenesis of unexpected near miss events of infants (ALTE). Acta Paediatr Hung 1990;30:435-47.
16. Crowcroft NS, Booy R, Harrison T, Spicer L, Britto J, Mok Q, et al. Severe and unrecognised: pertussis in UK infants. Arch Dis Child 2003;88:802-6.
17. Samuels MP, Poets CF, Noyes JP, Hartmann H, Hewertson J, Southall DP. Diagnosis and management after life threatening events in infants and young children who received cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1993;306:489-92.
18. De Piero AD, Teach SJ, Chamberlain JM. ED evaluation of infants after an apparent life-threatening event. Am J Emerg Med 2004;22:83-6.
19. Tolia V, Wuerth A, Thomas R. Gastroesophageal reflux disease: review of presenting symptoms, evaluation, management, and outcome in infants. Dig Dis Sci 2003;48:1723-9.
20. Committee on Fetus and Newborn. American Academy of Pediatrics. Apnea, sudden infant death syndrome, and home monitoring. Pediatrics 2003;111(4 pt 1):914-7.
21. Shannon DC. Prospective identification of the risk of SIDS. Clin Perinatol 1992;19:861-9.
22. Baroni MA. Apparent life-threatening events during infancy: a follow-up study of subsequent growth and development. J Dev Behav Pediatr 1991;12:154-61.
23. Tirosh E, Kessel A, Jaffe M, Cohen A. Outcome of idiopathic apparent life-threatening events: infant and mother perspectives. Pediatr Pulmonol 1999;28:47-52.
24. Koons AH. Neurodevelopmental outcome in infants with apnea. N J Med 1992;89:688-90.
25. Kahn A, Sottiaux M, Appelboom-Fondu J, Blum D, Rebuffat E, Levitt J. Long-term development of children monitored as infants for an apparent life-threatening event during sleep: a 10-year follow-up study. Pediatrics 1989;83:668-73.
26. Kahn A, Rebuffat E, Sottiaux M, Blum D. Management of an infant with an apparent life-threatening event. Pediatrician 1988;15:204-11.
27. Kahn A, Blum D, Hennart P, Sellens C, Samson-Dollfus D, Tayot J, et al. A critical comparison of the history of sudden-death infants and infants hospitalised for near-miss for SIDS. Eur J Pediatr 1984;143:103-7.
28. Gershan WM, Besch NS, Franciosi RA. A comparison of apparent life-threatening events before and after the back to sleep campaign. WMJ 2002;101:39-45.
Copyright © 2005 by the American Academy of Family Physicians.
Источник
Перевод В.Ю.Ноговицына