Терапия гиповолемии

Дата: Среда, 2006-04-19, 4:54 PM | Сообщение # 1

Группа: Удаленные

Неосмотическая стимуляция секреции антидиуретического гормона ведет к развитию дилюционной гипонатриемии у детей с гастроэнтеритом.
25.01.06
Для экстренного восполнения дефицита жидкости у детей с гастроэнтеритом (Г) часто используется внутривенная инфузия (ВВИ) гипотонических растворов, что может приводить к развитию тяжелой гипонатриемии и отеку головного мозга. Известно, что уровень антидиуретического гормона (АДГ), зависит, прежде всего, от осмоляльности плазмы. В то же время, влияние неосмотических стимулов, таких как ВВИ жидкости, рвота, стресс, гипогликемия, может повышать секрецию АДГ и приводить к развитию гипонатриемии.
Австралийские ученые провели проспективное обсервационное исследование с целью верификации механизма развития гипонатриемии на фоне инфузионной терапии у детей с Г.
Методы и ход исследования.
Обследовано 52 ребенка (в том числе 31 мальчик) в возрасте 6 мес.-14 лет из Детской Больницы Сиднея (август-сентябрь 2001 г.) с предварительным диагнозом Г, по поводу которого проводилась ВВИ жидкости. Критерии исключения: аномальная секреция АДГ, нефрогенный несахарный диабет, диспитуитаризм, острое или хроническое заболевание легких, нефропатия, потребление лекарств-стимуляторов секреции АДГ. Определяли осмоляльность плазмы и концентрацию в ней натрия, глюкозы, АДГ до (Т0) и через 4 часа (Т4) после начала ВВИ, что соответствовало завершению протокола быстрой регидратационной терапии (ПБРТ). Исследовали сывороточные концентрации маркеров стресс-реакции в Т0: кортизола, свободного и обратного (rТ3) трийодтиронина, свободного тироксина и тиротропина. В моче оценивали концентрацию натрия (Na), осмотическое давление (концентрация Na и калия [K]), осмоляльность, коэффициент Na/К, фракционную экскрецию (ФЭ) Na. Все больные получали ВВИ 0,45% раствора натрия хлорида и 2,5% декстрозы, в том числе 40 детей (гр.А) согласно ПБРТ (10 мл/кг/ч за 4 часа). 9 из них в последующем продолжили лечение по протоколу медленной регидратационной терапии (ПМРТ). 12 детей (гр.Б) с самого начала лечились по ПМРТ. В зависимости от концентрации Na в Т0 больные были разделены на 2 группы: 1 гр. (n=27) – дети с гипонатриемией (Na<135 ммоль/л), 2 гр. (n=25) – дети с нормонатриемией (Na=135-145 ммоль/л).
Результаты.
Основным симптомом Г у 96% детей была рвота, в том числе у 54% – в сочетании с диареей. Потери внеклеточной жидкости колебались от 3% до 8%, не отличались в гр.А и Б и не коррелировали с концентрацией Na в Т0. У 4% больных выявлена гипогликемия (<2,6 ммоль/л). В 1 и 2 гр. была повышенная концентрация кортизола (1094±589 нмоль/л) и rТ3 (792±293 пмоль/л), уровень других стресс-гормонов не менялся. Значение Na плазмы в Т0 было 134±3,8 ммоль/л (131±2,5 ммоль/л в 1 гр.; 138±1,6 ммоль/л во 2 гр.), осмоляльность 281±8,3 мОсм/кг (275±6,8 и 286±5,5 мОсм/кг соответственно). Уровень АДГ составил 7,4 пг/мл, причем был значительно ниже у детей с гипонатриемией (5,9 пг/мл против 14,8 пг/мл во 2 гр.). Однако корреляции между АДГ, Na и осмоляльностью плазмы отсутствовали в обеих группах.
Содержание Na в моче в первые 2 часа после ВВИ (n=19, в том числе n=13 в 1 гр.) было 79 ммоль/л; К – 77 ммоль/л; К/Na – 1,2; осмотическое давление – 161 ммоль/л; осмоляльность – 991 мОсм/кг; ФЭNa – 3,08, что отражало гиперосмолярность мочи по отношению к плазме у 58% детей, к ВВ жидкости – у 84%.
Изменения Na, осмоляльности и АДГ плазмы через 4 часа не зависели от скорости регидратации. Многофакторный анализ показал, что динамика Na плазмы отмечена лишь у детей с начальной нормонатриемией. Концентрация Na в Т4 была 133±3,1 ммоль/л, в том числе 132±3,1 ммоль/л в 1 гр. (без изменений), 135±2,2 ммоль/л во 2 гр., то есть на 2,6±2,0 ммоль/л ниже, чем в Т0 (р<0,001). Параллельно снижалась осмоляльность плазмы: 272±5,7 мОсм/кг в 1 гр.; 280±5,3 мОсм/кг во 2 гр. Уровень АДГ уменьшался в обеих группах, но оставался гораздо выше у детей с исходной нормонатриемией (2,9 пг/мл в 1 гр.; 4,6 пг/мл во 2 гр.; р<0,04). При этом максимальная антидиуретическая концентрация гормона (3-5 пг/мл) отмечалась у большинства детей (n=33), 22 из которых имели одновременно низкий уровень Na плазмы (<135 ммоль/л).
У 37 детей была проанализирована моча через 3,2-12 часов после начала ВВИ: Na=36 ммоль/л; К=30 ммоль/л; осмоляльность 534 мОсм/кг; осмотическое давление 65 ммоль/л; ФЭNa=2,2; К/Na=0,98. Несмотря на сохраняющуюся или развивающуюся гипонатриемию у 24 (65%) детей, концентрация Na в моче была высокой (39 ммоль/л, в том числе у 15 детей >20 ммоль/л), что свидетельствовало о низкой способности экскретировать свободную воду.
У больных, нуждавшихся в пролонгированной ВВИ жидкости (n=21), выявлялась значимая гипонатриемия (Na≤131 ммоль/л) или же снижение Na плазмы ≥4 ммоль/л (до <135 ммоль/л) в сочетании с неадекватно высокой концентрацией Na в моче (27-189 ммоль/л), а осмоляльность мочи была выше, чем плазмы (402-1191 мОсм/кг), что свидетельствовало о риске развития у этих больных дилюционной гипонатриемии. При этом клинических признаков риска не отмечалось. Уровень АДГ плазмы также оставался высоким (3,8-15,7 пг/мл) в течение 8-36 часов.
Выводы.
Исследование позволило идентифицировать 3 основных неосмотических стимула секреции АДГ – это дегидратация, рвота и стресс. Следует отметить, что степень обезвоживания у всех обследуемых детей с Г была <8%, то есть отсутствовал барорецепторный механизм активации синтеза АДГ.
Исследование подтвердило, что Г, сопровождающийся рвотой у большинства детей, приводил к развитию значимой стресс-реакции, о чем свидетельствовал высокий уровень кортизола и двукратное увеличение концентрации rТ3.
Гиперсекреция АДГ, сохранявшаяся при проведении ВВИ, сочеталась с неожиданно высокой концентрацией Na в моче. Выявлены биохимические маркеры риска развития дилюционной гипонатриемии, к которым относятся повышенная секреция АДГ на фоне пролонгированной (>4 ч) ВВИ гипотонических растворов.
Авторы рекомендуют назначение изотонической регидратации и считают необходимым пересмотр протоколов с использованием гипотонических растворов при Г у детей.
Источник.
Kristen A. Neville et al. High Antidiuretic Hormone Levels and Hyponatremia in Children With Gastroenteritis. Pediatrics. December, 2005;116: 1401-1407
§і§Ь§а§б§Ъ§в§а§У§С§Я§а §а§д§г§р§Х§С.

Сообщение отредактировал DrNathalie - Среда, 2006-04-19, 4:59 PM