Evaluation and Management of Apparent Life-Threatening Events in Children - Неонатология - Статьи на сайте DrNathalie

KAREN L. HALL, M.D., and BARRY ZALMAN, D.O.
University of Florida, Gainesville, Florida
«Очевидное жизнеугрожающее событие» (Apparent life-threatening event syndrome, ALTE) характеризуется сочетанием апноэ, изменения цвета кожи, мышечного тонуса, кашлем или удушьем. Адекватный перевод термина ALTE на русский язык затруднен, т.к. основная характеристика синдрома – apparent – по-английски означает и «очевидный», и «кажущийся», причем оба эти определения могут быть справедливы.

Приблизительно у 50% детей синдром ALTE вторичен по отношению к каким-либо специфическим расстройствам. Чаще всего (50%) это патология желудочно-кишечного тракта, неврологические заболевания (30%), респираторные нарушения (20%), нарушения сердечной деятельности (5%), эндокринные и метаболические расстройства (менее 5%). В 50% случаев синдром ALTE является идиопатическим.

При обследовании ребенка с ALTE необходим тщательный анализ беременности, родов, наличие заболеваний, социальный и семейный анамнез. При осмотре, в том числе неврологическом, важно выявление анатомических аномалий, врожденных заболеваний, инфекций и других патологических состояний, приводящих к дыхательным расстройствам. Почти во всех случаях пациенты с ALTE должны обследоваться в стационаре, за исключением нетяжелых расстройств с отсутствием нарушения витальных функций и нормальными результатами лабораторных исследований. При тяжелых расстройствах, связанных с возможной необходимостью сердечно-легочной реанимации, стационарное наблюдение показано даже при удовлетворительном фактическом состоянии ребенка и отсутствии изменений в лабораторных данных.

Сочетание кратковременной остановки дыхания, вялости, цианоза было определено как ALTE в 1986 году Конференцией по детскому апноэ Национального института разработки консенсусов в здравоохранении. Стимулом в выработке данного определения явилось стремление к мониторингу и предотвращению случаев внезапной детской смерти. Были определены также понятия о патологических апноэ, апноэ новорожденных, апноэ недоношенных, ALTE и СВДС.

Определение ALTE

Внезапное появление апноэ, изменение поведения ребенка. Симптомы ALTE: остановка дыхания, изменение мышечного тонуса, кашель, удушье. Купирование эпизодов может быть достигнуто после стимуляции или реанимационных мероприятий.

Определения (1986 National Institutes of Health Consensus Panel on Infantile Apnea and Home Monitoring)

Apparent life-threatening event (ALTE): внезапный, пугающий эпизод с прекращением дыхания, изменением цвета кожи (бледность, покраснение, цианоз), изменением мышечного тонуса (снижение или ригидность), кашлем, удушьем

Апноэ: прекращение дыхания вследствие любых причин – центральное, обструктивное, смешанное

Патологические апноэ: длительность 20 секунд и более, сочетающиеся с брадикардией, цианозом, гипотонией или другими нарушениями

Апноэ новорожденных: внезапные остановки дыхания длительностью более 20 секунд в сочетании с бледностью, цианозом, брадикардией, гипотонией; наблюдаются у доношенных детей. Этот термин применяется при отсутствии какой-либо вероятной причины ALTE.

Апноэ недоношенных: патологические апноэ у детей соответствующей группы. Обычно прекращаются к гестационному возрасту 37 недель, но могут наблюдаться и в более поздние сроки (несколько недель)

Периодическое дыхание: дыхательный паттерн с наличием 3 или более пауз с промежутками нормального дыхания между ними менее 20 секунд

Синдром внезапной детской смерти: внезапная смерть ребенка без выявления каких-либо анамнестических, клинических, лабораторных и патологоанатомических признаков, объясняющих причину смерти.

Распространенность

Реальная распространенность ALTE неизвестна, поскольку не все дети с этим состоянием попадают в медицинские учреждения. По имеющимся сведениям, частота встречаемости ALTE составлят от 0,5 до 6% [3, 4]. В большинстве случаев ALTE наблюдаются у детей младше 1 года, с максимальной частотой в возрасте от 1 недели до 2 месяцев (до 10 недель).

Повышенный риск ALTE отмечается у недоношенных, особенно с РС-инфекцией и перенесших наркоз. Высокий риск отмечается и у быстро сосущих, захлебывающихся и кашляющих при кормлении. Риск у мальчиков выше, чем у девочек [4].

Этиология

ALTE должен рассматриваться как проявление какого-то основного патологического процесса, а не как самостоятельный диагноз. Однако в 50% случаев обнаружить причину невозможно, в связи с чем нельзя предусмотреть и пути лечения и профилактики. Дети без достоверного диагноза нуждаются в периодическом наблюдении для выявления и предотвращения возможных заболеваний [1, 2, 4-15].
Возможные причины ALTE
Идиопатические случаи (около 50%)
Желудочно-кишечные нарушения (наиболее частая причина, более 50% диагностированных случаев)

Гастроэзофагальный рефлюкс

Заворот желудка

Инвагинация

Нарушения глотания

Другие ЖК нарушения

Неврологические нарушения (около 30%)

Судороги

Фебрильные судороги

Внутричерепное кровоизлияние

Неврологические заболевания с дыхательными нарушениями (синдром Бадд-Киари, поражения ствола мозга)

Вазовагальный рефлекс

Гидроцефалия

Нейроинфекции

Дисфункция вентрикулоперитонеального шунта

Злокачественные опухоли

Дыхательные расстройства (около 2%)

Респираторные инфекции: РС-вирус, коклюш, микоплазма, круп, пневмонии

Обструктивные сонные апноэ

Аффективно-респираторные приступы

Состояния с нарушениями контроля дыхания (недоношенность, центральная гиповентиляция)

Аномалии голосовых связок, аденоидные вегетации
Ларинготрахеомаляция

Обструкция вследствие врожденных аномалий

Аспирация инородного тела

Сердечные нарушения (до 5%)

Аритмии

Синдром удлиненного интервала QT

Синдром WPW

Врожденные пороки сердца

Миокардиты

Кардиомиопатии

Метаболические (до 5%)

Врожденные метаболические расстройства

Эндокринные, электролитные нарушения

Инфекции

Инфекции мочевыводящих путей

Сепсис

Жестокое обращение с ребенком (менее 5%)

Синдром «Munchausen by proxy» (удушение, отравление, в т.ч. лекарствами, физическое насилие, ЧМТ)

Другое

Пищевая аллергия (редко)

Анафилаксия

Применение лекарств

Основные клинические рекомендации Уровень доказательности Источники
Обследование пациента с ALTE должно начинаться с оценки истории появления событий, обстоятельств их возникновения, описаний свидетелей C 1, 2
В случае необходимости реанимационных мероприятий или объективных нарушений при клинико-лабораторном обследовании показано наблюдение и мониторинг в условиях стационара C 1, 2
При выявлении причины ALTE дальнейшее обследование может быть обосновано только при неэффективности адекватного лечения C 1, 2
Рекомендуются следующие основные обследования: общий анализ крови, бикарбонат и лактат сыворотки, общий анализ мочи, рентгенография грудной клетки, выявление коклюша и РС-инфекции, гастроэзофагального рефлюкса C 4
Амбулаторное наблюдение показано детям, перенесшим тежелый эпизод ALTE, в т.ч. при отсутствии очевидной причины C 1, 20

ALTE = apparent life-threatening event.
A = обоснованные с большим количеством пациент-ориентированных доказательств;
B = слабо обоснованные, малое количество доказательств;
C = консенсус, проблемно ориентированные доказательства, распространенная практика, мнения экспертов, серии случаев.

Диагностика

Важно начать обследование со сбора информации об обстоятельствах появления ALTE, получить информацию от свидетелей, в т.ч. о проведенных реанимационных мероприятиях. Несмотря на недостаточную достоверность сведений от испуганных родственников пациента, они могут указать на причину проблемы.

Необходимые анамнестические сведения при обследовании детей с ALTE

Описание события – основные жалобы
Состояние ребенка: спит или бодрствует, положение (на животе, на спине, на боку), где находился ребенок – в своей или родительской кровати, детское сидение и т.п., наличие на кровати белья, подушек, пеленок и т.д.
Активность во время события: кормление, кашель, поперхивание, удушье, рвота
Дыхание: отсутствует, поверхностное, прерывистое, учащенное
Цвет кожи: бледный, красный, цианоз (периферический, диффузный, периоральный)
Мышечный тонус и движения: ригидность, тонико-клонические судороги, снижение двигательной активности, вялость
Наличие продуктивного кашля, рвоты со слизью, кровью; звуки: молчание, кашель, одышка, свист, стридор, плач
Продолжительность события: время восстановления нормального дыхания, поведения, мышечного тонуса (самостоятельное или после реанимационных мероприятий)
Предпринятые действия (по порядку)
Никаких
Осторожная стимуляция
Обдувание лица
Активная стимуляция
Искусственное дыхание рот в рот
Сердечно-легочная реанимация, проведенная врачом
История предыдущих заболеваний
Был ли болен до наступления события (время в часах или днях)
Температура тела
Проблемы при вскармливании
Снижение массы тела
Сыпь
Крик, сонливость
Контакты с больными, применение лекарств, вакцинация
Описание беременности – использование лекарств, табака, алкоголя
Недоношенность, малый вес
Роды: родовые травмы, гипоксия, сепсис
Поведение при кормлении: поперхивание, кашель, малая прибавка веса
Темп развития – характеристика основных навыков по возрасту
История обращений за медицинской помощью
Несчастные случаи (падения, другие травмы)
Семейный анамнез
Врожденные заболевания, неврологические нарушения, неонатальная и детская смертность
Курение в доме
Нарушения сердечного ритма
Наличие СВДС в семье
После сбора анамнеза следует тщательный осмотр. Необходимо отметить наличие дисморфических черт и врожденных аномалий. Производится оценка роста, веса и окружности головы, наличия соответствующих возрасту навыков. Отмечаются травматические повреждения, гематомы (есть основания заподозрить жестокое обращение с ребенком после обнаружения кровоизлияний в сетчатку). При необходимости назначаются лабораторные обследования в контексте клинических данных.
Программа обследования пациентов с ALTE
Исследование Предполагаемые нарушения
Рентгенография грудной клетки* Инфекции, кардиомегалия
Общий анализ крови* Инфекции, анемия
ЭКГ* Аритмии, изменения интервала QT
Электролиты, магний, кальций* Метаболические нарушения, дегидратация
Бикарбонат сыворотки* Гипоксия, ацидоз
Лактат сыворотки* Гипоксия, интоксикации (салицилаты, этиленгликоль, метанол, этанол)
Наследственные ферментопатии (нарушения углеводного обмена, окисления жирных кислот, множественный дефицит карбоксилаз, метилмалоновая ацидурия)

Общий анализ мочи* Инфекции
Аммониемия Врожденные нарушения обмена, поражения печени
КЩС Ацидоз
Посев крови Сепсис
Нейровизуализация - КТ, МРТ Травмы, опухоли, врожденные аномалии
Печеночные пробы Нарушения функций печени
Люмбальная пункция Менингит
Мазок из носа на РС-вирус РС-вирусная инфекция
Аспират из носоглотки Инфекции верхних дыхательных путей
Микробиологическая серологическая диагностика коклюша Коклюш
Посев кала Инфекции
Токсикологический скрининг Случайная или преднамеренная интоксикация
Скрининг метаболитов в моче Диагностика врожденных обменных нарушений
Радиоизотопное исследование молока/pH-метрия Гастроэзофагальный рефлюкс
Радиозотопное исследование костей Наличие переломов

*- исследования, рассматриваемые некоторыми экспертами как диагностический минимум. [2-4]
Необходимо учитывать вероятность сочетанной патологии (например, наличие ГЭРБ и других желудочно-кишечных расстройств, или комбинации серологических маркеров коклюша и РС-инфекции [7, 16]). ALTE может отмечаться при синдроме жестокого обращения с ребенком и синдроме Мюнхгаузена by proxy. Последний может быть заподозрен при неоднократных обращениях родителей по поводу ALTE и отсутствии объективных признаков каких-либо нарушений. Заподозрить синдром Мюнхгаузена можно в случае, если обращающийся за помощью является единственным свидетелем событий; кроме того, он сам может предъявлять разнообразные вычурные жалобы.

Лечение

Необходимо обучение родителей пациентов с ALTE навыкам сердечно-легочной реанимации. В условиях стационара следует вести наблюдение за ребенком, в некоторых случаях возможно заметить нормальный «прерывистый» паттерн дыхания, ошибочно расцененный родителями как угроза жизни.

Дифференцированная терапия подбирается в зависимости от основного этиологического фактора.

При подозрении на гастроэзофагальный рефлюкс необходима соответствующая коррекция, что приведет к прекращению эпизодов ALTE. К мерам предотвращения ГЭР относятся вертикальное положение ребенка после кормления, возвышенное положение головного конца кровати и/или положение ребенка на боку во время сна, использование более густых смесей. Медикаментозное лечение включает в себя Н2-блокаторы гистаминовых рецепторов. В тяжелых случаях возможна хирургическая коррекция (фундопликация) [19].

Несмотря на детальные обследования, у 50% детей с ALTE невозможно установить причину нарушений. Существуют рекомендации по применению домашнего кардиореспираторного мониторинга в этих случаях [1, 3, 20].

Прогноз

Прогноз зависит от причины ALTE. Так, у детей с неврологическими нарушениями (например, эпилепсией) прогноз хуже, в том числе за счет более высокой смертности, в сравнении с «идиопатическими» ALTE [4].

При анализе случаев СВДС предшествующие внезапной смерти ALTE выявлялись у 4-10%. Риск СВДС увеличивается при наличии у ребенка центральной гиповентиляции, судорог, нарушений сердечного ритма (в том числе синусовой брадикардии), синдрома WPW и удлинненного интервала QT [21].

В долгосрочной перспективе моторные и когнитивные функции детей с ALTE не отличаются от среднепопуляционных [22-26], хотя в одном исследовании [25] на протяжении 10-летнего наблюдения дети с ALTE в раннем возрасте демонстрировали агрессивность или были социально изолированы. Однако со временем эти черты самопроизвольно исчезли.

Спорные вопросы относительно связи ALTE и СВДС сохраняются, т.к. внезапная детская смерть может наступить и без каких-либо предшествующих нарушений. ALTE предшествуют внезапной смерти лишь приблизительно в 7% случаев [1]. Несмотря на усилия по предотвращению сна на животе, частота встречаемости ALTE не изменилась, в отличие от распространенности СВДС [28]. Тем не менее, у детей с ALTE СВДС встречается чаще, чем в среднем в популяции, что требует дальнейших исследований.

The Authors

KAREN L. HALL, M.D., is director of the Family Medicine Residency program at the University of Florida, Gainesville. She received her medical degree from Eastern Virginia Medical School, Norfolk, served an internship in pediatrics at Letterman Army Medical Center, San Francisco, and completed residency training in family medicine at the University of Florida, Gainesville.

BARRY ZALMAN, D.O., is clinical assistant professor in the Department of Community Health and Family Medicine at the University of Florida, Gainesville. He received his medical degree from the University of Health Sciences College of Osteopathic Medicine, Kansas City, Mo., served an osteopathic internship at Orlando General Hospital, and completed three years of a general surgical residency at Memorial Hospital in York, Pa., and a family medicine residency at the University of Florida, Gainesville.

Address correspondence to Karen L. Hall, M.D., University of Florida, 625 SW Fourth Ave., Gainesville, FL 32601. Reprints are not available from the authors.

REFERENCES

1. Infantile apnea and home monitoring. NIH Consens Statement 1986;6:1-10. Accessed online April 4, 2005, at: http://consensus.nih.gov/cons/058/058_statement.htm.

2. Kahn A. Recommended clinical evaluation of infants with an apparent life-threatening event. Consensus document of the European Society for the Study and Prevention of Infant Death, 2003. Eur J Pediatr 2004;163:108-15.

3. Carroll JL. Apparent Life Threatening Event (ALTE) assessment. Pediatr Pulmonol Suppl 2004;26:108-9.

4. Brooks JG. Apparent life-threatening events and apnea of infancy. Clin Perinatol 1992;19:809-38.

5. Davies F, Gupta R. Apparent life threatening events in infants presenting to an emergency department. Emerg Med J 2002;19:11-6.

6. Pitetti RD, Maffei F, Chang K, Hickey R, Berger R, Pierce MC. Prevalence of retinal hemorrhages and child abuse in children who present with an apparent life-threatening event. Pediatrics 2002;110:557-62.

7. Okada K, Miyako M, Honma S, Wakabayashi Y, Sugihara S, Osawa M. Discharge diagnoses in infants with apparent life-threatening event. Pediatr Int 2003;45:560-3.

8. Engelberts AC. The role of obstructive apnea in sudden infant death syndrome and apparent life threatening event. Int J Pediatr Otorhinolaryngol 1995;32(suppl):S59-62.

9. Gray C, Davies F, Molyneux E. Apparent life-threatening events presenting to a pediatric emergency department. Pediatr Emerg Care 1999;15:195-9.

10. Altman RL, Brand DA, Forman S, Kutscher ML, Lowenthal DB, Franke KA, et al. Abusive head injury as a cause of apparent life-threatening events in infancy. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1011-5.

11. Goldhammer EI, Zaid G, Tal V, Jaffe M, Abinader EG. QT dispersion in infants with apparent life-threatening events syndrome. Pediatr Cardiol 2002;23:605-7.

12. Guilleminault C, Pelayo R, Leger D, Philip P. Apparent life-threatening events, facial dysmorphia and sleep-disordered breathing. Eur J Pediatr 2000;159:444-9.

13. Harrington C, Kirjavainen T, Teng A, Sullivan CE. Altered autonomic function and reduced arousability in apparent life-threatening event infants with obstructive sleep apnea. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1048-54.

14. Hartmann H, Seidenberg J, Noyes JP, O'Brien L, Poets CF, Samuels MP, et al. Small airway patency in infants with apparent life-threatening events. Eur J Pediatr 1998;157:71-4.

15. Kurz R, Kenner T, Reiterer F, Schenkeli R, Haidmayer R, Stockler S, et al. Factors involved in the pathogenesis of unexpected near miss events of infants (ALTE). Acta Paediatr Hung 1990;30:435-47.

16. Crowcroft NS, Booy R, Harrison T, Spicer L, Britto J, Mok Q, et al. Severe and unrecognised: pertussis in UK infants. Arch Dis Child 2003;88:802-6.

17. Samuels MP, Poets CF, Noyes JP, Hartmann H, Hewertson J, Southall DP. Diagnosis and management after life threatening events in infants and young children who received cardiopulmonary resuscitation. BMJ 1993;306:489-92.

18. De Piero AD, Teach SJ, Chamberlain JM. ED evaluation of infants after an apparent life-threatening event. Am J Emerg Med 2004;22:83-6.

19. Tolia V, Wuerth A, Thomas R. Gastroesophageal reflux disease: review of presenting symptoms, evaluation, management, and outcome in infants. Dig Dis Sci 2003;48:1723-9.

20. Committee on Fetus and Newborn. American Academy of Pediatrics. Apnea, sudden infant death syndrome, and home monitoring. Pediatrics 2003;111(4 pt 1):914-7.

21. Shannon DC. Prospective identification of the risk of SIDS. Clin Perinatol 1992;19:861-9.

22. Baroni MA. Apparent life-threatening events during infancy: a follow-up study of subsequent growth and development. J Dev Behav Pediatr 1991;12:154-61.

23. Tirosh E, Kessel A, Jaffe M, Cohen A. Outcome of idiopathic apparent life-threatening events: infant and mother perspectives. Pediatr Pulmonol 1999;28:47-52.

24. Koons AH. Neurodevelopmental outcome in infants with apnea. N J Med 1992;89:688-90.

25. Kahn A, Sottiaux M, Appelboom-Fondu J, Blum D, Rebuffat E, Levitt J. Long-term development of children monitored as infants for an apparent life-threatening event during sleep: a 10-year follow-up study. Pediatrics 1989;83:668-73.

26. Kahn A, Rebuffat E, Sottiaux M, Blum D. Management of an infant with an apparent life-threatening event. Pediatrician 1988;15:204-11.

27. Kahn A, Blum D, Hennart P, Sellens C, Samson-Dollfus D, Tayot J, et al. A critical comparison of the history of sudden-death infants and infants hospitalised for near-miss for SIDS. Eur J Pediatr 1984;143:103-7.

28. Gershan WM, Besch NS, Franciosi RA. A comparison of apparent life-threatening events before and after the back to sleep campaign. WMJ 2002;101:39-45.