Показания к проведению инфузионной терапии.
· Корригирующая терапия (коррекция острых нарушений метаболизма): гиповолемия, дегидратация, метаболический декомпенсированный ацидоз, гипонатриемия, гипопротеинемия, гипогликемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия.
· Поддерживающая терапия: обеспечение водой, электролитами и витаминами; обеспечение энерго- и пластическим субстратом (парентеральное питание).
Пути введения жидкости
При острых состояниях в момент рождения - пупочная вена. Катетер должен проводиться через аранциев проток в нижнюю полую вену ( т.е. на расстояние от мечевидного отростка до пупка + 0,5 - 1 см.). Оптимальная длительность стояния правильно введенного пупочного катетера - 24 часа. Если катетер попал в портальную систему (не проходит на должную глубину), то он должен быть подтянут и конец его должен стоять на глубине 1 см. за пупочным кольцом. После этого можно ввести жизненно необходимые препататы, и он должен быть сразу же удален (опасность некроза печени). Максимальный срок катетеризации пупочной вены 72 часа. Продолжительность его зависит от качества материала, из которого сделан катетер и травматичости катетеризации. Длительное стояние катетера чревато осложнениями в виде инфицирования (сепсиса) и язвенно-некротического энтероколита.
Оптимальный путь введения жидкости в роддоме - периферические вены. При этом лучше использовать иглы-"бабочки" или тефлоновые катетеры типа "Venflon". При значительной тяжести состояния или при необходимости па рентерального питания с применением гиперосмолярных растворов возможна катетеризация верхней или нижней полой вены через подключичную или бедренную вены. В родильных домах высокого уровня и ОРИТ для длительной инфузионной терапии, как альтернатива пункционной катетеризации магистральных вен, может использоваться их катетеризация через периферические микрокатетерами (использование т.н. "глубоких венозных линий").
Катетеризация магистральных вен должна выполняться реаниматологом высокой квалификации, хорошо владеющим этим методом. Показания к катетеризации магистральных вен у новорожденных должны быть строго ограниченны.
Методы введения жидкости.
· Прерывистый метод
· Непрерывный метод (осуществляется с помощью шприцевых насосов или инфузоматов). У новорожденных следует избегать применения систем для внутривенного капельного введения, т.к. они не могут обеспечить стабильной скорости инфузии менее 30 мл/час.
Объемная скорость введения жидкости (мл/час) = V/T , где V - общий объем жидкости, а T - время, в течение которого планируется проведение инфузии (за исключением одномоментных больших потерь жидкости или исходной тяжелой дегидратации или гиповолемии ).
При внутривенной струйной инфузии максимальная скорость составляет 1 мл/кг/мин, но при этом общий объем не должен превышать 1% массы тела. С такой скоростью можно вводить инфузионные среды для выявления скрытой гиповолемии. Для этой цели, как правило, используется 0,9% р-р NaCl.
При гиповолемии стартовыми растворами чаще всего бывают 5% альбумин или свежезамороженная плазма в дозе 10 - 15 мл/кг. С возможным увеличением дозы до 20 - 25 мл/кг. Гемотрансфузия проводится если Ht < 45% . Коррекция гипогликемии проводится при снижении уровня сахара крови менее 1,7 ммоль/л 20% р-ром глюкозы в дозе 1-2 мл/кг с дальнейшей инфузией 10% раствора ее в дозе 5 мл/кг.ч. и более.
Расчёт жидкости у новорождённых
В настоящее время существует два подхода по данному вопросу. Первый - т.н. "физиологическая потребность в жидкости". Для новорожденных потребность в жидкости прогрессивно увеличивается в течение 1-й недели, затем стабилизируется. Существует минимальная и максимальная потребность в жидкости. Для доношенных жидкости требуется меньше, чем для недоношенных. Кроме того, следует различать потребность в жидкости для недоношенных с м.т. более 1 кг., 800-1000 г. и менее 800 г.. В таблицах представлены также данные о потребности в калии, натрии, кальции и белке у новорожденных. Потребность в воде тем больше: чем меньше гестационный возраст ребенка. Это объясняется тем, что у недоношенного ребенка при рождении меньше запасы внеклеточной воды и эти дети теряют воду путем перспирации больше, чем доношенные. Другой подход - путь индивидуализации водно-электролитной нагрузки и питания, т.е. определенный отход от понятия "физиологическая потребность". Для обеспечения жидкостью новорожденного ребенка в первую неделю жизни надо вводить ему столько воды, сколько он ее теряет, т.е.
Потребность в воде и = Диурез + перспирация + патологические потери электролитах
Позже 1-й недели надо этот объем увеличивать на 2-3% для обеспечения роста.
Следует учитывать, что при "сухом" ведении ребенка возникает снижение реологии крови и мокроты, чаще возникает гипербилирубинемия. При использовании больших объемов жидкости увеличивается частота функционирующего артериального протока, неспецифического язвенного колита и внутричерепных кровоизлияний.
Для очень маленьких новорожденных с массой тела менее 800 г. потребность в жидкости - 250 - 350 мл/кг/сут. Коррекция по белку начинается с 3-х суток жизни, с 0,5 г/кг/сут с постепенным увеличением до 2,5 г/кг/сут. Коррекция по натрию не ранее 3-х суток, по калию - так же. Белок - начиная со 2-х суток жизни - 0,5 г/кг., 3 сутки - 1 г/кг., 5 сутки - 1,5 г/кг. Дальнейшее увеличение нагрузки белком - по показаниям.
Планирование инфузионной терапии в первую неделю жизни
Расчет объема
В первую неделю жизни потребность в жидкости определяется ее потерями.
Потери жидкости = диурез + перспирация + патологические потери
А. Диурез.
В первую неделю жизни должен составлять 40-50 мл/кг. сут. Снижается у пациентов с респираторным дистресс-синдоромом. У критически больных новорожденных определяется точно с помощью катетера или мочеприемника. При расчете жидкости используется величина диуреза за предшествующие сутки.
Б. Перспирация.
У доношенного ребенка потери с перспирацией в условиях палаты и нейтральной температуры в ней = 1 мл/кг.час. У недоношенных потери в 2 - 2,5 раза больше, чем у доношенных, а у глубоко недоношенных могут превышать и эти величины.
Кроме того, имеет значение, где находится ребенок - на стоке под "лучистым теплом" или в кювезе. Фототерапия повышает перспирацию на 50%.Тахипноэ увеличивает перспирацию на 30%. СНИЖАЕТ перспирацию адекватное увлажнение воздуха - снижение на 50%.
Патологическими потерями у новорожденных считаются только те, что удалось измерить. Они включаются в суммарный объем жидкости, если при этом имеется убыль в массе тела или другие грубые нарушения жидкостного гомеостаза.
Определение состава
Базовым раствором при проведении инфузионной терапии всегда является раствор глюкозы. В начале ее применения она вводится с объемной скоростью 0,3-0,5 г/кг/час под контролем сахара крови и мочи. Концентрация ее в первые сутки не должна превышать 10%-й и определяется долей глюкозы в составе инфузионно-трансфузионной смеси и ее утилизацией. В последующие сутки концентрация глюкозы увеличивается на 2-2,5% в сутки. Максимальной дозой глюкозы, содержащей примерно 80 Ккал/кг/сут. является 20 г/кг/сут.
Увеличение объемной скорости инфузии растворов глюкозы должно вестись под контролем сахара крови и мочи. Большинство новорожденных не переносят дозы более 12-15 мг/кг/мин. В случае гипергликемии возможно применение внутривенной микроструйной инфузии раствора простого инсулина (0,05-0,1 ЕД/кг/час). Инсулин разводится на 0,9% растворе NaCl или на 5% р-ре глюкозы и вводится через отдельную венозную линию.
Практически у всех недоношенных и маловесных детей, при отсутствии возможностей для энтерального питания, необходимым ингредиентом состава инфузионной смеси являются натрийсодержащие растворы. Это объясняется тем, что в периоде новорожденности в условиях острого стресса возникает натрийурез. Наиболее приемлемым натрийсодержащим раствором является 0,9% раствор NaCl, в 10 мл которого содержится около 1,5 ммоль Na. Содержат много натрия раствор его гидрокарбоната, широко применяемый для коррекции ацидоза и 10% р-р NaCl, недостатком которых является их гиперосмолярность. Как правило, "вслепую" при наличии диуреза или при отсутствии гипо-или гипернатриемии вводится от 1,5 до 4,0 ммоль/кг натрия в сутки до тех пор, пока доля энтеральной гидратации не будет превышать 30 - 35% от общего объема гидратации.
Препараты нативного белка включаются в состав инфузионной при наличии абсолютных показаний к их применению. Альбумин применяется в виде 5% раствора и вводится в дозе 10-15 мл/кг при снижении общего белка крови менее нижней границы возрастной нормы.
Свежезамороженная плазма используется как донатор альбумина, тромбоцитов и для пассивной иммунизации. Она применяется тогда, когда имеется дефицит этих веществ в тех же дозах, что и альбумин.
Растворы кристаллических аминокислот начинают применяться для парентерального питания новорожденных не ранее 3-х суток и только тогда, когда энергетическое обеспечение достигнет 60-70 ккал/кг/сут. Для парентерального питания новорожденных используются только растворы кристаллических аминокислот, содержащие полный набор аминокислот, являющихся необходимыми у новорожденных. К ним относятся р-ры АМИНОПЕДА 5% и 10%, ВАМИНОЛАКТА 10%. Возможно также использование ВАМИНА и ВАМИНА-N.
Cтартовая доза р-ра аминокислот составляет 0,5 г/кг/сут с увеличением ее в каждые последующие сутки на 0,25-0,5 г/кг/сут. Следует при этом проводить контроль общего белка, мочевины, креатинина, мочевой кислоты, билирубина и КОС крови.
Жировые эмульсии для парентерального питания в периоде адаптации не применяются.
Контроль за проведением жидкостной терапии
Методы контроля: темп диуреза, относительная плотность мочи, динамика массы тела, определение гематокрита и натрия плазмы.
· Темп диуреза. Метод недостаточно эффективен, т.к. в первую неделю жизни идет уменьшение интерстициального пространства, поэтому высокий темп диуреза в это время может и не говорить об эффективной инфузионной терапии. Тем не менее метод должен применяться при инфузии гиперосмолярных растворов и для определения причин де- и гипергидратации.
· Относительная плотность мочи. Метод также недостаточно эффективен, т.к. для новорожденных характерна гипоизостенурия.
· Динамика массы тела. Следует учитывать физиологическую убыль массы тела. Поэтому в первую неделю жизни данный метод контроля не может быть надежным при взвешивании ребенка через длительные промежутки времени. Метод эффективен для определения динамики массы тела за короткие промежутки времени (например, до- и после проведения инфузионной терапии), т.е. через 4 - 6 -12 часов)."Реанимационный" ребенок в первую неделю жизни в массе тела должен "стоять", т.е. динамика массы тела за сутки не должна быть более + 30-50 грамм.
· Гематокрит. Так же как и масса тела, является критерием для контроля за проведением инфузионной терапии в короткие промежутки времени. В первую неделю жизни должен колебаться между 0,45 и 0,63.
· Содержание натрия плазмы. Наиболее точный метод определения эффективности жидкостной терапии. При эффективной терапии Na пл. должен колебаться в пределах нормы (т.е. 140 + 5 ммоль/л). Гипонатриемия - гипергидратация (или дефицит натрия), гипернатриемия - дефицит жидкости во внутрисосудистом и интерстициальном пространстве или избыточное его введение.
Таким образом, для контроля за эффективностью инфузионной терапии у новорожденных используются динамика массы тела и гематокрит - за короткие промежутки времени и содержание натрия плазмы - за длительные. Определение темпа диуреза носит вспомогательный характер.
Следует помнить, что инфузионно-трансфузионная терапия в период адаптации критически больного новорожденного играет огромную роль в процессах становления жидкостного, белкового, электролитного и других видов метаболического гомеостаза, а также в питании. Однако, дефекты в ее проведении могут приводить к тяжелым последствиям и нарушениям процессов адаптации.
Куликов А. В., кмн,
ассистент кафедры анестезиологии и реаниматологии ФПК и ПП УрГМА г. Екатеринбург,
зав. РАО ГКБ 40